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医学科普

胸廓畸形最新手术技术:无管、无胸腔镜、微创技术

发表时间:2018-02-11 13:13 发表者:王文林 人已读

【导读】传统胸廓畸形手术离不开胸腔镜以及各种各样的管道,这些装置和管道的使用被当做手术的必需条件。但是,在强调微创化的同时,必需注意到这些装置和管道带来的创伤,否则就不可能获得真正微创的效果。在过去的工作中,我们逐渐摸索出了一种不使用胸腔镜、不使用各种管道的微创技术。我们的经验表明,该技术是一项理想的手术技术。广东省第二人民医院心胸外科王文林

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胸廓畸形是发生于胸壁骨性结构的形态异常,由于形态各异,变化无常,手术方式也多种多样。纵观各种畸形的特征,可以将其归纳为两大类型,即凸起型和凹陷型畸形。针对两大类畸形又可以将手术也分为两大类,即经胸腔的手术和胸腔外的手术。胸腔外的手术较为安全,不构成手术主要的风险,而经胸腔手术却有损伤心脏、大血管、肺等风险,这成了限制胸廓畸形手术发展的主要障碍。为了尽可能降低风险,消除障碍,国内国外胸外科医生做了大量的工作,最终形成了较为安全的标准术式,其中著名的代表就是NUSS手术。该手术主要的特征是在胸腔镜的引导下,将弧形钢板放入前胸壁凹陷的底部,再将凹陷撑起。这样的操作完全在胸腔内完成,除了胸腔镜之外,尚需要常规放置胸腔闭式引流管,这被认为是所有开胸手术必须放置的管道。此外,这样的手术尚需要一个全麻的环境,而全麻的病人又需要放置气管插管、尿管等管道。为了防范大出血等意外的发生,术中甚至还要放置中心静脉管、动脉测压管等管道,这众多管道的放置被当做NUSS手术必需的条件,以往没有人对其合理性提出过质疑。即便当今所有医生都在提倡所谓的微创理念,大家宁愿把视线放在切口的大小、术野的大小上,也不愿考虑管道可能带来的损伤。这其实是一种极其狭隘的思维。事实上,各种管道的放置同样意味着损伤,同样也是不可小觑的致创伤因素。

气管插管一般要经口腔过声门插到气管的分叉水平。插管放入后,还要以气囊充气给予固定,这对整个气道都可能造成损伤。很多全麻后的病人会出现特殊的损害,相应的症状需要经过较长时间才可消除。

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1,目前被普遍采用的气管插管麻醉。插管插管置放于气管全程,气囊充盈后,容易对气管粘膜造成损伤。此外,由于经过声门,同样可能导致相关损伤。

插尿管的目的一方面是为了观察尿量,另一方面是为了方便排尿,对一些重大手术来说,尿管是必要的。但对胸廓畸形手术来说,由于手术时间短,一般不需要观察尿量。而对于术后的患者来说,与其说能够帮助排尿,倒不如说是增加了排尿的痛苦。很多患者会因为插尿管而惧怕手术。

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2,尿管如此放置,感觉应该并不十分舒爽,其中的苦楚谁放谁知道。

胸腔闭式引流管一般是术中放置的引流管。由于胸廓畸形手术要经过两侧胸腔,术中如果放置的话,需要在两侧胸腔都放置。放引流管的主要目的是为了方便引流,但是,很多胸廓畸形手术实际上极少有大量引流发生,这使得引流管用于预防目的的情况较多,真正发挥引流作用的情况则较少。既然在多数情况下没有作用,这管道显然就多余了。而管道的副作用却不容忽视。由于两侧均有引流管,且引流管要接负压引流瓶,这将严重限制患者术后在床上的活动。另外,管道的直接刺激会使患者感觉疼痛,而疼痛又会使患者害怕深呼吸,害怕咳嗽,这将直接增加肺部并发症发生的可能。还有一个问题不能忽视,那便是放置引流管的通道问题。一般的做法是另外做新切口,这意味着将多出两个额外的引流管口。胸廓畸形手术是一种具有美容性质的整形手术。若因为插管道而多出这么些口口的话,病人即便不感到肉体上的不舒服,莫非心理上会极度舒服吗?

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3,胸腔闭式引流严重限制了患者的活动,并带来额外的损伤和痛苦。

中心静脉管放置的目的有两个,一个是为了观察中心静脉压力,另一个是为了方便快速补液。前者用于监测大型手术的生命体征,后者则完全是为了预防不测。对于一些风险高、损伤大、重要脏器功能不全的患者,中心静脉管是有必要插的,这不仅能保证时刻观察生命体征是否平稳,而且可以保证在出现意外时快速经静脉插管补液。但是,对于胸廓畸形这类手术来说,如果依然要插这样的管道的话,就显得小题大做了。当然,对于那些动辄便想将钢板插入心脏的高手来说,小题做大也许真有必要。但必须明确的是,胸廓畸形手术是胸壁的手术,远未涉及心脏、肺等胸腔内的脏器,如果这样的手术都必须如临大敌的话,只能说明一点,那是技术不行。

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4,中心静脉插管,不仅增加了患者的痛苦,而且有可能带来严重并发症。

动脉测压管放置的目的只有一个,即监测术中的动脉血压。与中心静脉测压管一样,动脉测压管也是在大型手术中才需要放置的插管。胸廓畸形手术是相当安全的手术,如果这样的手术都要放置此管道的话,医生大约是对自己太没有信心了。

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5,动脉测压管放置,同样不是一个十分愉快的体验。

由上述分析可以看出,为了完成胸廓畸形手术,一些医生甚至会给患者放置上述5种管道。而仔细思量任何一种管道放置、存留、拔除的过程,其实都意味着损伤和痛苦。如果将这些管道放置于医生自己身上,不知会不会有那种切肤的体验。但非常遗憾的是,绝大多数的外科医生是顾不上考虑这些痛苦的,他们关心的只有手术操作本身,而忽略了这些管道带来的损伤,结果就只有让患者含着热泪咬着牙默默承受痛苦了。

 

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6,某医院浑身上下插满各种管道的宝宝。做个胸廓畸形,需要如此兴师动众吗?

那么,这些管道难道真的必不可少吗?

经过长期的研究和试验,我们现在已经成功摸索出一条无管手术的经验,即不使用上述任何一种管道完成胸廓畸形手术。我们的方法是:首先以喉罩替代气管插管,使气管插管的损伤彻底消除,然后将所有其他插管也一并去除。表面上看,管道被彻底去除后,手术风险会随之增加,手术操作的难度也会加大,但必须看到的事实是,因为没有了这些管道,手术一定会大大简化,实际的操作会更加简单。那么只要加强培训,相关技术会很快掌握,这反而会使手术的风险降低。

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7,以喉罩完成的麻醉。整个装置位于声门之上,气道损伤完全消除。

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8,我们的病人:术中没有任何管道,术后同样不留置任何管道,实现真正的无管手术。

无管技术的应用,使手术得以简化,患者痛苦减轻,是当前最新的手术理念。但我们并不满足于不插管的无管技术。很早之前,我们便将视线聚焦于胸腔镜的使用问题上。我们真正的目标是,同样不使用胸腔镜。

NUSS手术用于临床后,胸腔镜几乎成了胸廓畸形手术的标配,尤其对凹陷型畸形手术来说,离开了胸腔镜,手术被认为寸步难行。到今天为止,绝大多数开展胸廓畸形手术的医生都离不开这样的装备。

胸腔镜被当代痴迷于微创手术的胸外科医生当做了自己的“眼睛”。离开了“眼睛”做手术,会被当做天大的笑话。但必须明确的是,胸腔镜的使用同样有很多的弊端:(1)必须有昂贵的设备和材料,这会明显增加患者手术的费用;(2)由于胸腔镜技术有一个较高的学习成本,使得该技术很难普及。如果胸廓畸形手术必须依托腔镜技术才能开展的话,显然不利于胸廓畸形手术技术的推广与普及,这将使该技术永远只能在大医院完成,小医院的医生只能望畸形而兴叹;(3)胸腔镜必须有单独的操作孔,这会明显增加手术切口的数量;(4)胸腔镜本身可能造成相关的损伤,尤其对于心脏损伤这种致命的并发症来说,胸腔镜似乎更像帮凶,因为到目前为止,凡是将心脏捅破的恶性并发症,几乎都发生在使用胸腔镜的手术中。

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9,胸腔镜的使用,不仅需要特殊的装置,还需要各种的洞洞。即便只需要一个洞洞,也同样有多余的损伤。如果不用这样的装置,会不会是一种十分美妙的体验呢?不管对医生还是对患者,至少都应该少了许多麻烦或者痛苦吧。

那么,可否在胸廓畸形手术中不使用胸腔镜呢?我们的经验表明,离开了胸腔镜,手术甚至可以做得更轻松更漂亮。我们在数百例的胸廓畸形手术中均没有使用过胸腔镜,这使我们的手术彻底摆脱了胸腔镜的束缚,从而获得了更满意的效果。

与使用胸腔镜的手术相比,我们的手术时间大大缩短,普通的漏斗胸手术20分钟便可完成。手术的费用也明显降低。另外,手术变得更为安全简单,极其容易推广。

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10,我们的病人。复杂胸廓畸形,大面积深度漏斗胸合并肋弓前突。术中放置三条钢板,通过两侧胸壁微小切口完成治疗,切口长仅2cm。术中全程不使用胸腔镜,不插各种管道,手术历时一个小时完成。

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11,我们的病人。复杂胸廓畸形,术中放置三条钢板,仅做两个小切口完成所有操作,不使用胸腔镜,不插各种管道,手术一小时完成。

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12,我们的病人。复杂胸廓畸形,为其他医院手术失败的患者。我们以不使用胸腔镜的无管技术完成手术,术后畸形完全消失。

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 13,我们的病人。复合型畸形患者,同样以不使用胸腔镜的无管技术完成治疗,术中放置三条钢板,只需两个切口,切口分别长2.5cm

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14,我们的病人。重度复杂畸形手术,放置三条钢板,不使用胸腔镜,不插诸管道,手术历时1小时完成。

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15,我们的病人。孪生兄弟复杂胸廓畸形,分别放置三条钢板,不使用胸腔镜,不插诸管道,手术分别历时1小时完成。

因为不再使用胸腔镜,我们将一个高不可攀的“大手术”彻底简化为一个真正的小手术,这是一个最令我们欣慰的结果。到目前为止,已有国内多家医院的胸外科专家使用了我们的技术,并获得了满意的效果。

目前,我们已将“无管、无胸腔镜”的微创技术用在所有的胸廓畸形手术中。我们的经验表明,该技术不但方便了医生的操作,更减轻了患者的经济负担和痛苦。我们的经验表明,该技术是一项理想的新技术。

(王文林工作微信:wangwenlindaifu,公众号《胸廓畸形手术专家》:wangwenlinyishi

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发表于:2018-02-11 12:27

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